2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日(rì)，“沪惠保”2024版(bǎn)升级上线，在保障和服务升级的(de)基础上，保费保持129元/年不变。作(zuò)为全国参保(bǎo)规模最(zuì)大(dà)的惠民(mín)保项目，“沪(hù)惠保”三年累计参保人次超2000万，截至2024年3月底，累计赔付金额超16亿元。

自2020年在全国大规模铺开，包括“沪惠保”在内的不(bù)少(shǎo)惠民保项目已经历3~4个完整经营周期，产品可持续发展问题一直为市场所(suǒ)关注。《每(měi)日经济新闻》记者注意到，多地升级的2024版惠民保，“加量(liàng)不(bù)加(jiā)价”。

对外经(jīng)贸大(dà)学创新与风险管理研究中心副(fù)主任龙格对(duì)《每日经(jīng)济新闻》记者表(biǎo)示(shì)，“降低免赔额(é)、持续(xù)参保优待、增加特药种类以及健康医疗服务，成为今年惠(huì)民保升级的普遍趋势(shì)。”在其看(kàn)来，惠民保一般是医保内(nèi)、医保外分别设置免赔额，降低免赔额能增加获得理赔的人数和比例，同时按比例(lì)分段赔付对(duì)整体赔付率的影响有(yǒu)限。只(zhǐ)要能继续保持较(jiào)高比例的参保率、续保率，项目是可(kě)持续(xù)发展的。

多地惠民保项目“升级”

随(suí)着2024年度“沪惠保”升(shēng)级(jí)上(shàng)线，基础免赔额(é)从(cóng)2023年的1.6万元/年(nián)降低至1.2万元/年，连续两(liǎng)年投(tóu)保且无理赔客户享1.1万元/年免赔额，连续三(sān)年投保且(qiě)无理赔客户享1万(wàn)元/年免赔额，降低理赔门槛(kǎn)。相(xiāng)比(bǐ)“沪惠保”首年上(shàng)线，免(miǎn)赔额已降低了近一半。

中再寿险编制的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》认(rèn)为，一方面，免赔额对获赔率影响显著(zhù)；另一方面，低免(miǎn)赔额也能提(tí)高(gāo)产品吸引力和在民众中的感知(zhī)度，有助于提高参保率。因(yīn)此，医保部门作为产品主导方，通常会指导产品降低免赔额。

以杭州的“西湖益联(lián)保”为例(lì)，2022年度的责任二(自费药品等)起付线由1万元降至(zhì)0.7万元。2023年度责任一(医保目录内自付)起付(fù)线(xiàn)由1.3万元降至1.1万(wàn)元，责(zé)任二起付线从0.7万元降至(zhì)0.5万元。2024年度责任一(yī)起付线进一步下降，由1.1万元降至0.9万(wàn)元；2022至2023年连(lián)续投保，且均未发(fā)生赔付的，责(zé)任一起付线为0.8万元。

此外(wài)，福建三明市的“三明普惠医联保”与C-DRG医保政策衔接，2024年度“三明普惠医联保”统(tǒng)筹区内就(jiù)医免赔额仅0.5万元，起付(fù)门(mén)槛处于同业较低水平。浙江省台州市(shì)的(de)“台州(zhōu)利民(mín)保”2024年度(dù)保障内容显示，责任(rèn)一(医保目录内个人负担费用(yòng))起付线与大病起付线(xiàn)保持一致，责(zé)任二(合理自费费用)起(qǐ)付线仅(jǐn)0.1万元。

保障、服务加码成趋势

随着(zhe)一年一度产(chǎn)品升级(jí)迭代，各(gè)地惠民保项目的保障和服务不断加(jiā)码。以“沪惠保”为例，在2021年度医保(bǎo)目录外(wài)住(zhù)院医疗、国内特定高额药品和质(zhì)子重离子医疗(liáo)三大保障基(jī)础上，2022年版新增CAR-T治疗(liáo)药(yào)品和15种海(hǎi)外特药保障，扩展国内特药药品至25种；2023年版国内特(tè)定(dìng)高额(é)药品增加至(zhì)36种，还能享指定医保外新冠药品九七折(zhé)购药权益，以及满68元减10元的(de)普通药品折扣券6张，可(kě)在指定线下(xià)药店使用。

2024年版产品保障进(jìn)一步升级。一(yī)是在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费纳入(rù)保障范围；二是增加国内外特药种(zhǒng)类，国内特定高额药品从去年36种扩增至(zhì)41种，海外特药从去(qù)年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种。

据悉，上药控(kòng)股·镁信健康连续4年为“沪惠保(bǎo)”提供特药服务支持。数据显示，截至2024年4月中旬，镁信健(jiàn)康已(yǐ)助力完成沪惠保特药理赔逾14000件(jiàn)，理赔金额超2.3亿元。其中，特药直付2400余件，占比17%。

对于惠民保产(chǎn)品升级增加特药种类，上药控股·镁信(xìn)健康相关人士对《每日经济新闻》记者表示，公司积极配合医(yī)保局等政府部门，协助保险公司推动上海市生物医药“新优药械”产品(pǐn)纳入“沪(hù)惠保”特药(yào)目录，通过多(duō)元支付机制让创新(xīn)药械更可及。

今(jīn)年全国两(liǎng)会期间，全国政协委员(yuán)、对外经贸大学保险学院副院长孙洁提出，建议惠民保承保机构应组织临床、药物(wù)经(jīng)济学及医(yī)保等领域专(zhuān)家，综合考(kǎo)虑(lǜ)临床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多(duō)方因素，对特药品种(zhǒng)进行多维评估，做(zuò)好与基本(běn)医(yī)保目录的有效衔接，遴选出科学、合(hé)理的特药目(mù)录。

龙格指出，“沪惠保”在服务体(tǐ)验方面也有升级亮(liàng)点，如(rú)新增两项(xiàng)专属健康权(quán)益，参保人在上海市线下指定药房(覆盖全市16个行(xíng)政区，超(chāo)2000+药房)及线上指定商城购药享自费购药九折优惠(huì)；同时享三甲医院专科(kē)医生在线图文(wén)问诊(zhěn)服务(wù)优惠。

保持高参保率是关键

根据(jù)业(yè)内(nèi)统计(jì)，截至2023年，我国多地共(gòng)推(tuī)出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元(yuán)。近年来，惠民保的发展有效助推了基本医疗保险改革发展，推动(dòng)了多层次(cì)医疗保(bǎo)障体系加速融合，为更(gèng)多(duō)居民提供(gōng)了补充保障，发(fā)挥了重要的社会价值。但其持续发展，也(yě)面临“死(sǐ)亡螺旋”如何破局等问题(tí)。

所谓(wèi)“死亡螺(luó)旋”，是(shì)一种导致保险产品最终失败的循环(huán)过程。以惠民(mín)保产品(pǐn)为例，由于产品费(fèi)率平(píng)均，其对于高龄人(rén)群和带病体的(de)价值高于年轻人群(qún)和健康体，随着(zhe)时间拉(lā)长，健康人群(qún)可能(néng)会因为支付的高中新生活保(bǎo)费没有得到(dào)相应回报而逐渐退出。保(bǎo)险机构为了控制成本不得(dé)不(bù)提高保费，次健康的(de)人群也会逐渐因为付出保费得不到同等回报而(ér)退出，以此不断循环下去(qù)，最终(zhōng)导致产品失(shī)败。

来自(zì)中(zhōng)再(zài)寿险报告(gào)的数据显示，剔(tī)除省级项目后整(zhěng)体来(lái)看，2022年平均参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基(jī)本持平。虽然总参保(bǎo)人数(shù)稳(wěn)定，但(dàn)每年(nián)仍有20%~30%的人群退出，这需要共(gòng)保体付出(chū)更多的成(chéng)本获取新(xīn)客来弥补(bǔ)脱退人群。

今(jīn)年已(yǐ)是“沪惠保(bǎo)”第四(sì)年(nián)，4月23日，“沪惠保”上(shàng)线首日投(tóu)保窗口开启2小时，参保人数已突破百万，较(jiào)去年同期提前6小时，对于“沪惠保”达到并突(tū)破去年(nián)上海整体参保人数(shù)，业内表示乐观。

根据龙格测算(suàn)，沪惠保过去三年保费约25亿元，累(lèi)计理赔16亿元，假设部分补报和(hé)理(lǐ)赔再(zài)增加(jiā)3亿元(yuán)，理赔最(zuì)多19亿元，计算理赔(péi)率为76%，处(chù)于(yú)微利(lì)的健康水(shuǐ)平。在其看来，只(zhǐ)要能继续保持较高比例的参(cān)保率(lǜ)、续保率，项目(mù)是可持续发展的。

对(duì)于惠民保产品未来可持续发展，龙格认为，降低年轻人、健康人群的保费是必然趋势。“首先(xiān)，保费分年龄段，对于高中新生活职工、居民(mín)、既往(wǎng)症群体也应分类设置保费；其次，还可以提供持续参保优待(dài)和无理赔优待(dài)，促进年轻、健康人(rén)群持续(xù)参保。”

在控制赔付率方面，他还建议(yì)，适当定(dìng)义既往症，应用健康科技大(dà)数据(jù)尽早识别既往症人群；此(cǐ)外，引入健康风险减量管(guǎn)理，如五癌(ái)两病类主要健康风险筛查。

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